VIH
En raison de l'absence de tests sur les produits sanguins et de produits recombinants, les patients hémophiles ont également contracté le VIH entre 1978 et 1986. Les chiffres de différents pays vont de 1% à 42% et 90%, mais on estime généralement qu'il s'agit d'environ 50%.
Beaucoup de ces personnes sont mortes du SIDA avant l'introduction de la thérapie antirétrovirale hautement active (HAART) en 1996. Mais 27 à 35% sont encore en vie 20 à 25 ans après l'infection, et une minorité continue à vivre sans traitement contre le VIH. Celui-ci se compose classiquement de trois substances issues d'au moins deux classes de substances. Par exemple, deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (NRTI) plus un inhibiteur de protéase (PI) ou un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (NNRTI). Les effets secondaires à long terme comprennent des complications métaboliques comme le diabète sucré, l'augmentation des lipides sanguins, les crises cardiaques, les troubles de la répartition des graisses ainsi que la diminution de la densité osseuse et les dommages au foie. Comme certaines de ces maladies peuvent apparaître en soi comme des signes de vieillesse, il faut s'attendre ici à un effet cumulatif.
Chaque médicament a ses propres effets secondaires, de sorte que le traitement doit être effectué dans des centres spécialisés. Par exemple, un risque relatif accru d'infarctus du myocarde a été décrit sous traitement avec PI ou certains NRTI. L'utilisation de PI peut également entraîner une tendance accrue aux saignements, de sorte que l'administration de facteurs doit être adaptée si nécessaire.
En revanche, les NRTI peuvent être associés à une acidification du sang (acidose lactique) et à une stéatose du foie, et les NNRTI à une hépatite.
En plus des effets secondaires potentiels du traitement, l'infection chronique par le VIH entraîne également à long terme de nombreuses complications non associées au SIDA, surtout chez les patients ayant un faible nombre de cellules T auxiliaires, ce qui signifie qu'il existe un risque lié au nombre de cellules T auxiliaires pour ces maladies. Les patients non traités ont un risque plus élevé. Cela a été démontré de manière impressionnante dans l'étude SMART. Le taux plus élevé de maladies non liées au SIDA chez les patients qui faisaient des pauses dans leur traitement en fonction de la charge virale était tellement plus élevé que chez les patients traités en permanence que l'étude a été interrompue prématurément. Les événements observés étaient l'infarctus du myocarde, le cancer, l'insuffisance rénale et la maladie du foie. Mais même un traitement antirétroviral réussi ne peut pas les empêcher complètement, c'est pourquoi l'espérance de vie chez les mono-infectés par le VIH est toujours inférieure de quelques années à celle de la population générale. Ce n'est que lorsqu'un TAR est commencé au stade asymptomatique A de l'infection par le VIH que les modèles mathématiques montrent une espérance de vie normale. La cause principale est l'activation chronique du système immunitaire, qui peut être détectée même avec un TAR réussi. Les conséquences de plus en plus visibles sur certains systèmes corporels font actuellement l'objet d'une recherche intensive et variée.
L'augmentation des maladies cardio-vasculaires s'explique d'une part par l'allongement de l'espérance de vie et d'autre part par d'autres facteurs de risque comme le tabagisme et l'activation immunitaire chronique déjà mentionnée, à laquelle on attribue un effet accélérateur sur le durcissement des vaisseaux sanguins (athérosclérose). Certains médicaments contre le VIH semblent également favoriser l'apparition d'effets secondaires cardiovasculaires (voir ci-dessus). Mais il est intéressant de noter que les patients et les porteurs d'hémophilie présentent un risque réduit de ces maladies (80% de moins que la population générale). Mais on ne sait pas encore dans quelle mesure ce risque est augmenté par une infection au VIH.
L'augmentation du nombre de cancers s'explique également probablement par la persistance de l'activation du système immunitaire, et bien sûr surtout par le faible nombre de cellules T auxiliaires, qui s'accompagne d'une forte activation immunitaire. Le risque de développement d'un cancer est à peu près aussi élevé que chez les receveurs de greffes dont l'immunodéficience est artificiellement générée par les immunosuppresseurs. Les principaux sites de développement sont les poumons, la peau, le gros intestin, la région anale et la prostate. Des examens préventifs réguliers et des programmes de sevrage tabagique devraient être pris en compte ici.
Les causes des maladies du foie sont d'une part les infections virales (et en premier lieu l'hépatite C) et d'autre part les substances nocives comme l'alcool ou, sur une longue période, certains médicaments contre le VIH. Certains (ritonavir, stavudine, didanosine, névirapine) ne devraient donc pas être donnés aux personnes dont la fonction hépatique est déjà connue.
Un taux plus élevé d'insuffisance rénale chronique a été observé chez les patients séropositifs, surtout afro-américains, par rapport à la population générale. Le mécanisme direct n'est pas encore clair. On connaît une baisse de la performance rénale sous le médicament contre le VIH, le ténofovir, chez les patients déjà atteints d'une maladie rénale.
En plus des maladies dans ces quatre domaines principaux, de nouvelles maladies apparaissent régulièrement, comme l'hypertension artérielle pulmonaire, les troubles neurologiques et la diminution de la densité osseuse avec un risque accru de fractures !
Certaines de ces maladies décrites ci-dessus sont également connues pour être des maladies à long terme typiques de l'infection par le VHC, de sorte que l'on peut s'attendre à un effet de renforcement mutuel des deux infections virales. On sait déjà que l'infection par le VIH accélère le développement de la fibrose du foie associée au VHC.
En raison de tous ces problèmes, les directives nationales et internationales actualisées sur le traitement du VIH recommandent désormais de commencer le TAR plus tôt. Un traitement précoce de l'infection par l'hépatite C est également recommandé ou une nouvelle tentative de traitement si la première remonte à plusieurs années et a été effectuée avec une dose trop faible de ribavirine ou si un génotype 1 est présent et qu'un traitement de rattrapage incluant les nouveaux inhibiteurs de protéase du VHC pourrait être effectué.
En plus des mesures de promotion de la santé généralement connues comme le fait de ne pas fumer, de consommer modérément de l'alcool et de faire régulièrement de l'exercice, des examens récurrents, notamment pour les maladies cardiaques (ECG, échographie), les lésions du foie et des reins (échographie, fibroscan, laboratoire) et les cancers (radiographie, coloscopie), devraient être proposés et perçus.
Mais en résumé, il faut souligner que ces nouveaux problèmes de co-infection prolongée, dont la quantité est, il faut le reconnaître, effrayante, ne se posent chez les patients hémophiles que parce que l'espérance de vie a tellement augmenté grâce aux traitements immensément améliorés et réussis que les personnes concernées sont désormais assez âgées - aussi paradoxal que cela puisse paraître - pour pouvoir vivre ces complications.
De nouveaux défis attendent donc les patients et les soignants, dans lesquels les maladies de base initiales ne sont qu'une partie d'un large éventail de troubles de la santé qui ne pourront être pris en charge que de manière interdisciplinaire et multidisciplinaire.
Christoph Boesecke et Jürgen Kurt Rockstroh
Service ambulatoire d'immunologie, Clinique médicale et polyclinique I, Clinique universitaire de Bonn
Source : Société allemande d'hémophilie